강남밝은미소안과
서류발급 안내

고객님들의 편의를 위하여 서류발급 및 공지사항을 안내합니다.

진료기록 열람 및 사본발급 동의서

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

신청인	구비서류
환자 본인	본인신분증

신청인	구비서류	비고
친족 (환자의 배우자, 직계존속 · 비속, 배우자의 직계존속)	- 환자 신분증 사본 - 신청인 신분증 사본 (여권, 운전면허증, 주민등록증 등) - 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류 (가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능) - 환자가 자필 서명한 동의서	환자나이 - 만 14세 미만의 미성년자 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며, 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출 - 만 17세 미만 주민등록미발급자 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인) - 만 17세 이상 주민등록법 제 24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
환자 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등)	- 환자 신분증 사본 - 신청인 신분증 사본 (여권, 운전면허증, 주민등록증 등) - 환자가 자필 서명한 동의서 - 환자가 자필 서명한 위임장

신청인	구비서류	비고
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사 무능력자	공통 - 신청인 신분증 - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류	예외 사항 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사 무능력자	분류 - 환자 사망 사망사실 확인서류 (가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등) - 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 - 환자 행방불명 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) - 환자 의사 무능력자 법원의금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함 (관련근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 제3항)

신청인	구비서류	비고
환자의 친족 (환자 사망, 의식 불명)	- 신청인 신분증 - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류	예외 사항 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
환자의 형제·자매 (환자 사망, 의식불명, 환자의 친족이 없을 경우)	- 신청인 신분증 사본 - 환자 사망 사망사실 확인서류 (가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등) - 환자 의식불명 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

※ 친족의 범위 : 환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속(의료법 제17조 제1항에서 규정)
※ 진단서는 진료기록부 등의 경우와 달리 환자의 의식이 있는 경우에는 대리인 위임 불가(환자 본인만 발급 가능)

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